Maggio/Giugno 2017

La medicina ippocratica era fondata sul paternalismo. La relazione sostanzialmente asimmetrica tra medico e paziente ha preso varie forme, anche quella del sospetto e della pseudoscienza. La medicina del futuro e l’immensa rivoluzione tecnologica che la vedrà protagonista stanno per cambiare questo modello, a vantaggio della sostenibilità del sistema.

Il 6 aprile 2017 la FDA (Food and Drug Administration), l’agenzia regolatoria americana per i farmaci e i dispositivi medici, ha annunciato l’approvazione di un test personalizzato di rischio genetico, poco costoso e semplice nella sua esecuzione, tanto che chiunque può farlo in casa. Il test analizza il DNA contenuto nella saliva, il campione prelevato viene spedito all’azienda la quale informa il “consumatore” (così è stato definito nel comunicato stampa, non più “paziente”) su 10 fattori di rischio genetici per altrettante malattie.

Con questa decisione storica la FDA ha iniziato a regolamentare il mercato immenso della medicina personalizzata, fatto di dispositivi diagnostici, test di genomica e altri elementi tecnologici che portano la conoscenza direttamente nelle mani dei pazienti.

L’azienda 23andMe (il nome è evocativo delle 23 coppie di cromosomi che racchiudono il DNA di ognuno di noi) offre una consulenza con un genetista e tutte le informazioni necessarie affinché il nuovo paziente-consumatore sia in grado di interpretare i propri risultati, ma resta il fatto che, una volta noto il rischio genetico, è il consumatore, e non più il medico con le sue prescrizioni, a diventare responsabile della propria salute.

Tra le malattie il cui rischio può essere determinato dal test ci sono la malattia di Parkinson, la demenza di Alzheimer a esordio tardivo, due disturbi della coagulazione e il morbo celiaco, oltre ad alcuni difetti enzimatici. Il fatto di poter conoscere il rischio non corrisponde alla certezza di sviluppare queste forme patologiche, e qui forse sta la vera innovazione.

Il consumatore diventa attore e non più solo fruitore del processo terapeutico, dovendo intraprendere delle scelte che riguardano la propria salute e gli stili di vita che precedentemente venivano gestite dal medico in prima persona. Il medico a sua volta dovrà affrontare pazienti informati, in grado di decidere, responsabilizzati, e dunque la relazione tra medico e paziente assume caratteristiche paritarie di compartecipazione al processo decisionale al quale entrambi gli estremi dovranno adattarsi.

Da un punto di vista economico questo cambiamento di prospettiva può essere di aiuto per la sostenibilità dei sistemi sanitari, vediamo perché.

Un dato certo è che la spesa di tutti i sistemi sanitari, indipendentemente dal loro modello, è in aumento costante. Negli Stati Uniti, dove il sistema sanitario è basato sulle assicurazioni private, la spesa si attesta intorno al 17% del PIL; in Inghilterra, dove il modello è pubblico e sostanzialmente uguale a quello italiano, la spesa è passata dai 110 miliardi di sterline del 2010 ai 120 miliardi del 2016 ed è proiettata in aumento.

Non è questa la sede per discutere quali fattori contribuiscano maggiormente all’aumento della spesa e in quale modo si possano controllare, ma certamente questi dati riflettono un aumento della domanda di salute. Nei Paesi ad alto e medio reddito l’aspettativa di vita è aumentata e le nuove epidemie come il diabete, l’obesità, i tumori e la depressione contribuiscono enormemente al peso economico della cronicità e della scarsa produttività dei cittadini in età lavorativa ormai fino a 70 anni. Il punto è che le epidemie moderne sono prevenibili e dipendono in larga misura dagli stili di vita.

Proprio il Parlamento britannico, lo scorso 5 aprile, ha presentato un rapporto sul futuro del servizio sanitario nazionale (NHS): una delle due raccomandazioni principali era proprio quella di responsabilizzare i cittadini a partire dai 45-50 anni di età rispetto ai loro stili di vita. Negli Stati Uniti, la compagnia di assicurazioni Oscar Health ha inaugurato un modello di polizza abbinata alla misurazione dello stile di vita. Gli assicurati possono presentare i propri dati registrati dai sensori indossabili Fitbit (l’orologio Charge 2 per esempio) e in questo modo essere premiati con un dollaro ogni giorno nel caso in cui raggiungano alcuni obiettivi pre-specificati.

Negli USA dunque, dove la spesa privata è più difficile da controllare, emerge chiaramente che la tecnologia è un alleato, in particolare la tecnologia che consente al consumatore di gestire la propria salute: stiamo parlando di dispositivi indossabili o app che consentano di monitorare i fattori di rischio per varie malattie croniche o senili.

La relazione di fiducia si sposta dal rapporto medico-paziente al rapporto consumatore-dispositivo. I dati dei test, delle app, dei sensori e di qualsiasi grandezza misurata devono essere affidabili. Il valore dell’approvazione da parte di FDA di 23andMe non sta solo nella possibilità di effettuare il test, ma anche e soprattutto nell’aver stabilito delle regole affinché questo ed altri test e dispositivi possano essere fruibili ed entrare in modo affidabile nel processo terapeutico.

Se da un lato, infatti, il sistema regolatorio dei farmaci è altamente organizzato, dall’altro quello dei dispositivi e soprattutto delle nuove tecnologie è tutto da inventare. La rapidissima evoluzione delle possibilità terapeutiche, diagnostiche e l’enorme quantità di dati generati dalle nuove tecnologie hanno bisogno di un governo.

L’assenza di un sistema regolatorio e di verifica dei dati potrebbe infatti rompere questo rapporto di fiducia e compromettere la sostenibilità economica del sistema, basti pensare alle false notizie su presunti metodi per diagnosticare precocemente la demenza o i tumori. Se le nuove tecnologie sono in grado di generare dati, fino ai big data, molto presto questi verranno utilizzati per una valutazione del valore economico dei trattamenti, dei farmaci, del funzionamento delle organizzazioni sanitarie.

La medicina ippocratica era fondata su un modello etico di tipo paternalistico: nonostante nei secoli i pazienti abbiano acquisito vari diritti, tra i quali quello fondamentale al consenso informato, elementi di paternalismo e una relazione sostanzialmente asimmetrica tra medico e paziente sono rimasti e hanno preso varie forme, anche quelle del sospetto e della pseudoscienza.

In un futuro prossimo il superamento del modello di medicina paternalistica richiederà la costruzione di un nuovo rapporto di fiducia tra consumatori/pazienti e medici/scienziati, ma tutto questo sarà possibile solo se la conoscenza generata dai dati diventerà un corpus dottrinario capace di rispettare i segni, i sintomi e la struttura di una biologia coerente e informativa.

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